2021年底，浙江客戶(hù)W女士因上腹部不適，輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院檢查一直未能確診病因，后在上海某醫(yī)院經(jīng)過(guò)專(zhuān)家會(huì)診后初診為胰腺癌。W女士出院后第一時(shí)間提交了理賠申請(qǐng)。經(jīng)初步審核，W女士未進(jìn)行手術(shù)，無(wú)法提供組織病理學(xué)報(bào)告，而其提供的穿刺病理報(bào)告也未見(jiàn)惡性病變，腫瘤指標(biāo)也在正常范圍內(nèi)，綜上，W女士的病情暫未達(dá)到條款約定的重疾給付標(biāo)準(zhǔn)。

與此同時(shí)，理賠人員多方聯(lián)系主治醫(yī)生，了解到由于W女士癌細(xì)胞生長(zhǎng)位置比較深，侵犯了重要血管，手術(shù)存在風(fēng)險(xiǎn)，故只能保守治療。根據(jù)其臨床表現(xiàn)及相關(guān)檢查結(jié)果，醫(yī)院經(jīng)專(zhuān)家會(huì)診后考慮胰腺癌，對(duì)其進(jìn)行了化療?；谏鲜鍪聦?shí)，浙江分公司第一時(shí)間發(fā)起了理賠外部專(zhuān)家會(huì)診，經(jīng)專(zhuān)家評(píng)估，認(rèn)為W女士的病情在臨床上符合胰腺癌，最終公司賠付了《多倍保障重大疾病保險(xiǎn)》、《健康無(wú)憂(yōu)重大疾病保險(xiǎn)（尊享版）》、《康愛(ài)無(wú)憂(yōu)二代防癌疾病保險(xiǎn)》共計(jì)215萬(wàn)重大疾病保險(xiǎn)金，并豁免了《多倍保障重大疾病保險(xiǎn)》后續(xù)保費(fèi)34萬(wàn)余元，《多倍保障重大疾病保險(xiǎn)》保單繼續(xù)有效。

案例點(diǎn)評(píng)：

新華保險(xiǎn)始終秉承“快理賠、優(yōu)服務(wù)”，為更加審慎合理做出理賠結(jié)論，嚴(yán)把責(zé)任定性關(guān)，切實(shí)維護(hù)消費(fèi)者的合法權(quán)益，自2018年起，公司建立了理賠外部專(zhuān)家會(huì)診機(jī)制，針對(duì)疑難疾病或復(fù)雜爭(zhēng)議案件，公司遴選國(guó)內(nèi)權(quán)威醫(yī)院及專(zhuān)科排名前三的副主任醫(yī)師以上專(zhuān)家對(duì)客戶(hù)臨床結(jié)論判定實(shí)施會(huì)診。

2022年，公司實(shí)施外部專(zhuān)家會(huì)診46例，有效彌合了千人千面的臨床表現(xiàn)與統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的保險(xiǎn)條款之間的矛盾，切實(shí)維護(hù)保險(xiǎn)消費(fèi)者的合法權(quán)益。