為切實提高臨床醫(yī)務人員病歷書寫技能，夯實病歷書寫基礎，加強病歷內(nèi)涵建設，增強醫(yī)師依法執(zhí)業(yè)意識，提高醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全，9月13日，太原中山生殖醫(yī)院組織開展病歷書寫規(guī)范培訓會。

培訓會上，馮院長從病歷書寫的基本要求、病程記錄的書寫規(guī)范、病歷書寫應當注意的法律責任等作了詳細的講解。并從醫(yī)囑、入院、首次和日常病程記錄，上級醫(yī)師查房、檢驗檢查、疑難病例討論、轉科記錄，其他病歷、醫(yī)患溝通、階段小結、病案首頁填寫、出院記錄等其他方面，詳細介紹了病歷書寫的質控規(guī)則。

他提示，病歷是醫(yī)療活動全過程的真實記錄，對醫(yī)療、教學、科研、醫(yī)院管理等都有著重要的作用，同時也是體現(xiàn)醫(yī)療技術水平、保障醫(yī)療安全、避免醫(yī)療糾紛的重要法律文書。更是行業(yè)管理中綜合評價醫(yī)療技術、醫(yī)療質量和醫(yī)院管理水平的依據(jù)。全體醫(yī)護人員人員一定要轉變思想觀念、加強業(yè)務學習、嚴格執(zhí)行工作標準，確保醫(yī)療安全。在今后的醫(yī)療工作中抓不足，補短板，努力推進醫(yī)療質量持續(xù)提升。

馮院長同時強調(diào)，病歷質量的優(yōu)劣，與醫(yī)療安全息息相關，養(yǎng)成良好的病歷書寫習慣不僅是對患者負責，也是對自身的一種保護。各科室要高度重視，嚴控細節(jié)，進一步加強對病歷書寫質量的管理，不斷提升診療水平。全體醫(yī)師要通過這次培訓，把理論運用到實踐工作中，養(yǎng)成認真嚴謹書寫的良好習慣，切實提高書寫水平，為全面筑牢醫(yī)療安全防線打好基礎。臨床科室的上級醫(yī)師、質控醫(yī)師、科主任要嚴格審核病歷，加強對一線醫(yī)師的培訓指導，嚴把病歷出科關。重點加強診斷依據(jù)、鑒別診斷、上級醫(yī)師查房記錄、會診記錄、知情同意等核心質量的規(guī)范書寫，進一步提高病歷內(nèi)涵質量。各職能科室要進一步認識規(guī)范書寫病歷的重要性，以及自身工作中存在問題和不足，落實病歷書寫相關制度，加大質控與考核力度，把好病歷質量環(huán)節(jié)、終末質量控制關，切實發(fā)揮三級質控網(wǎng)絡作用，把不規(guī)范書寫的問題杜絕在萌芽狀態(tài)，為醫(yī)院科學化、規(guī)范化管理提供資料支撐，切實維護醫(yī)務人員和廣大患者的合法權益。

最后，閆院長總結發(fā)言，并希望大家要從案例中吸取經(jīng)驗教訓，進一步強化責任和質量意識，把持續(xù)提高病歷書寫質量納入常態(tài)化持續(xù)性管理，切實提升病案管理水平，保障醫(yī)療質量和醫(yī)療安全。