為切實(shí)提高臨床醫(yī)務(wù)人員病歷書寫技能，夯實(shí)病歷書寫基礎(chǔ)，加強(qiáng)病歷內(nèi)涵建設(shè)，增強(qiáng)醫(yī)師依法執(zhí)業(yè)意識(shí)，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，9月13日，太原中山生殖醫(yī)院組織開展病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)會(huì)。

培訓(xùn)會(huì)上，馮院長(zhǎng)從病歷書寫的基本要求、病程記錄的書寫規(guī)范、病歷書寫應(yīng)當(dāng)注意的法律責(zé)任等作了詳細(xì)的講解。并從醫(yī)囑、入院、首次和日常病程記錄，上級(jí)醫(yī)師查房、檢驗(yàn)檢查、疑難病例討論、轉(zhuǎn)科記錄，其他病歷、醫(yī)患溝通、階段小結(jié)、病案首頁(yè)填寫、出院記錄等其他方面，詳細(xì)介紹了病歷書寫的質(zhì)控規(guī)則。

他提示，病歷是醫(yī)療活動(dòng)全過程的真實(shí)記錄，對(duì)醫(yī)療、教學(xué)、科研、醫(yī)院管理等都有著重要的作用，同時(shí)也是體現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)水平、保障醫(yī)療安全、避免醫(yī)療糾紛的重要法律文書。更是行業(yè)管理中綜合評(píng)價(jià)醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院管理水平的依據(jù)。全體醫(yī)護(hù)人員人員一定要轉(zhuǎn)變思想觀念、加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、嚴(yán)格執(zhí)行工作標(biāo)準(zhǔn)，確保醫(yī)療安全。在今后的醫(yī)療工作中抓不足，補(bǔ)短板，努力推進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)提升。

馮院長(zhǎng)同時(shí)強(qiáng)調(diào)，病歷質(zhì)量的優(yōu)劣，與醫(yī)療安全息息相關(guān)，養(yǎng)成良好的病歷書寫習(xí)慣不僅是對(duì)患者負(fù)責(zé)，也是對(duì)自身的一種保護(hù)。各科室要高度重視，嚴(yán)控細(xì)節(jié)，進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)病歷書寫質(zhì)量的管理，不斷提升診療水平。全體醫(yī)師要通過這次培訓(xùn)，把理論運(yùn)用到實(shí)踐工作中，養(yǎng)成認(rèn)真嚴(yán)謹(jǐn)書寫的良好習(xí)慣，切實(shí)提高書寫水平，為全面筑牢醫(yī)療安全防線打好基礎(chǔ)。臨床科室的上級(jí)醫(yī)師、質(zhì)控醫(yī)師、科主任要嚴(yán)格審核病歷，加強(qiáng)對(duì)一線醫(yī)師的培訓(xùn)指導(dǎo)，嚴(yán)把病歷出科關(guān)。重點(diǎn)加強(qiáng)診斷依據(jù)、鑒別診斷、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、會(huì)診記錄、知情同意等核心質(zhì)量的規(guī)范書寫，進(jìn)一步提高病歷內(nèi)涵質(zhì)量。各職能科室要進(jìn)一步認(rèn)識(shí)規(guī)范書寫病歷的重要性，以及自身工作中存在問題和不足，落實(shí)病歷書寫相關(guān)制度，加大質(zhì)控與考核力度，把好病歷質(zhì)量環(huán)節(jié)、終末質(zhì)量控制關(guān)，切實(shí)發(fā)揮三級(jí)質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)作用，把不規(guī)范書寫的問題杜絕在萌芽狀態(tài)，為醫(yī)院科學(xué)化、規(guī)范化管理提供資料支撐，切實(shí)維護(hù)醫(yī)務(wù)人員和廣大患者的合法權(quán)益。

最后，閆院長(zhǎng)總結(jié)發(fā)言，并希望大家要從案例中吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，進(jìn)一步強(qiáng)化責(zé)任和質(zhì)量意識(shí)，把持續(xù)提高病歷書寫質(zhì)量納入常態(tài)化持續(xù)性管理，切實(shí)提升病案管理水平，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。